병원에 자주 가면 돈 더 내야합니다

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개인부담 차등화

7월부터 병원을 많이 가면 내야 할 돈이 많아집니다.
2024년 7월 1일부터 외래진료를 받은 횟수가 1년에 365회를 넘을 경우 건강보험 본인부담률이 기존 평균 30%에서 90%로 오릅니다. 
이를 ‘외래진료 본인부담 차등화’ 제도라고 합니다.

참고로 집과 병원을 오가며 진료나 치료를 받는 것을 ‘외래진료’라고 하고요. 
건강보험 가입자가 받는 의료 서비스 비용 중에서 본인이 직접 부담해야 하는 비율을 ‘본인부담률’이라고 합니다.

외래진료 개인부담 차등제

외래진료 본인부담 차등화 제도 시행

우리나라의 연간 외래진료 이용 횟수는 2021년 기준으로 15.7회입니다. 
이는 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회보다 3배 가까이 높은 수준입니다. 
또, 같은 해 기준 외래진료 이용횟수가 365회를 넘은 사람은 2,550명이나 되는데요. 이 중 절반 이상이 70대 이상 노인 환자로, 하루에 병원 6~7곳을 들르는 경우도 있다고 합니다.
건강보험을 통해 의료 서비스가 과하게 이용되는 걸 막고 꼭 필요한 곳에 합리적으로 쓰일 수 있도록 외래진료 본인부담 차등화 제도를 시행하게 되었습니다.

얼마나 부담하나

 

외래 진료 시 개인 부담률은 다음과 같습니다.
● 의원급: 총진료비의 30%
● 병원급: 총진료비의 40%
● 종합병원급: 총진료비의 50%
● 상급종합병원급: 총진료비의 60%
● 입원진료의 경우, 본인 부담률은 20%입니다.
● 산정특례 대상자는 외래진료 시에도 본인 부담률이 10%로 경감됩니다.

본인 부담률은 건강보험이 적용되는 진료비에 대해서만 적용되며, 비급여 진료비는 전액 본인이 부담해야 합니다.

2024년 7월 1일부터 시행된 외래진료 본인 부담률 차등화에 따라 연간 외래 진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료비의 90%를 본인이 부담해야 합니다. 예를 들어, 연간 외래 진료 횟수가 365회인 사람이 추가로 10회 외래 진료를 받은 경우, 초과 외래진료비인 10회분의 진료비의 90%를 본인이 부담해야 합니다.
진료비에는 진찰료, 검사비, 치료비 등이 포함되며, 병원의 규모와 진료 항목에 따라 다릅니다.

외래진료 과잉 - 병원투어

 

외래진료 횟수 산정

 

기본적으로 처방일수와 입원일수 등을 제외하고, 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 셉니다. 
제도가 처음 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다.
보건소 외래진료도 외래진료 횟수에 포함됩니다.
본인 부담률 차등제는 의료기관에서 진료받은 횟수를 기준으로 적용되며 약국에서 처방받은 약제비는 외래 진료 횟수에 포함되지 않습니다.

외래진료 횟수에 무관한 경우

 

외래진료 횟수에 무관한 경우

 

외래진료 횟수와 무관한 경우는 다음과 같습니다.

● 만 18세 미만 아동과 임산부
● 중증질환 등 산정특례자
● 중증 장애인이 해당 질환이나 장애와 관련해 진료받았을 때
● 노인 외래 정액제의 대상인 경우
● 요양급여비용의 본인 일부 부담금 산정특례에 관한 기준에 따른 희귀 질환, 중증 난치질환자
● 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 사람

아동과 임산부 그리고 산정특례 혜택을 받는 환자는 1년에 1,000번 외래진료를 받아도 건강보험 본인부담률이 커지지 않습니다.
참고로 산정특례는 특정 질환을 진료할 때 환자 본인이 부담하는 금액을 줄여주는 제도로, 중증질환자나 희귀·중증 난치질환자 등이 혜택을 받습니다. 중증질환 산정특례 제도는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대하여 건강보험 본인 부담을 줄여주는 제도입니다.
중증질환자란 암, 뇌혈관 질환, 심장질환, 희귀질환, 중증 난치질환, 결핵, 중증화상, 중증외상 등을 가진 자를 말합니다.
해당 질환으로 확진을 받은 경우, 담당 의사의 등록 신청을 통해 산정특례 대상자로 등록이 가능합니다. 
등록 후에는 확진일로부터 30일 이내에 의료기관을 방문하여 특례 적용을 받을 수 있습니다.

의료비 본인 부담률

 

참고사항 : 노인 외래 정액제

 

노인 외래 정액제는 만 65세 이상 노인이 의원급 의료기관에서 외래진료를 받을 때, 총 진료비가 일정 수준 이하인 경우 본인 부담금을 경감해 주는 제도입니다.

진료받은 횟수가 연 365회를 초과하더라도, 노인 외래 정액제의 대상인 경우에는 본인 부담률 90%가 적용되지 않습니다.

● 총 진료비가 1만5천원 이하인 경우 1,500원의 정액만 부담하면 되며, 
● 1만5천원 초과 ~ 2만원 이하인 경우 10%, 
● 2만원 초과 - 2만5천원 이하인 경우 20%, 
● 2만5천원 초과인 경우 30%를 부담합니다.
해당 제도는 의원, 치과, 한의원, 약국에서 모두 적용되고 있습니다.

외래진료 횟수 확인

 

본인의 외래진료 횟수를 알고 싶다면 국민건강보험 홈페이지(http://www.nhis.or.kr)나 The건강보험 앱에 접속하시면 됩니다. 로그인 후 [건강iN]>[나의건강관리]>[진료 및 투약정보]에서 외래진료 이용 횟수를 확인할 수 있습니다.
외래진료 본인부담 차등화 제도가 궁금할 때는 국민건강보험 홈페이지와 건강보험심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr), 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr)에 접속해 문의하십시요.

과잉의료 차단

외래진료 본인 부담률 차등제를 시행하는 이유

● 의료 남용 방지
과도한 외래진료 이용으로 인한 의료 남용을 방지하고 건강보험 재정의 안정성을 유지하기 위해 도입되었습니다.
여러 병원을 돌아다니며 진료를 받는 '병원 투어' 사례가 흔해졌습니다.
환자가 자신의 증상에 대해 정확한 진단과 적절한 치료를 받기 위해 여러 병원을 방문하는 것은 필요할 수 있지만, 불필요하게 여러 병원을 방문하는 것은 의료비 낭비와 의료자원의 효율적 활용을 저해할 수 있습니다.

● 합리적 의료 이용 유도
본인 부담률을 차등화함으로써 환자들의 합리적인 의료 이용을 유도할 수 있습니다.

● 의료 서비스 질 향상
의료기관의 입장에서는 환자들의 의료 이용이 줄어들면, 보다 많은 시간과 자원을 환자들에게 집중할 수 있어 의료 서비스의 질을 향상시킬 수 있습니다.